צוואר הרחם הוא החלק התחתון של הרחם המתחבר לנרתיק. במהלך ההריון, צוואר הרחם
מתרכך בהדרגה. חשוב להדגיש כי אורך צוואר הרחם אינו המדד היחיד או המהימן ביותר
להערכת הסיכון ללידה מוקדמת, אלא נבחן כחלק מהערכה קלינית רחבה. הוא מהווה מדד
חשוב להערכת הסיכון ללידה מוקדמת במקרה של קיצור צוואר הרחם.
כאשר במהלך היריון נמדד קיצור של צוואר הרחם, מדובר בגורם סיכון ללידה מוקדמת. לא
בהכרח תתרחש לידה מוקדמת, אך קיים סיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת בקרב נשים עם
צוואר מקוצר בהשוואה לנשים שאורך צוואר הרחם שלהן תקין.
הגדרת צוואר רחם מקוצר
צוואר רחם מתחת ל-25 מ"מ נחשב כגורם המעלה את הסיכון ללידה מוקדמת. צוואר קצר מ-
25 מ"מ בין השבועות 15 ל-24 להריון מהווה גורם סיכון משמעותי. חשוב להדגיש כי גם
במקרים של קיצור צוואר הרחם, רוב הנשים לא תלדנה מוקדם.
מדידת צוואר הרחם בהריון
צוואר הרחם נמדד בבדיקת אולטרה-סאונד נרתיקית רגילה. זוהי הבדיקה המהימנה
והמקובלת ביותר להערכת אורך הצוואר. במקרים חריגים ביותר, כאשר אין אפשרות לבצע
בדיקה וגינלית, ניתן לשקול מדידה בגישה בטנית, אך יש לדעת שאמינותה פחותה באופן
משמעותי.
את מדידת צוואר הרחם מקובל לעשות החל מסוף השליש הראשון ועד שבוע 32-34 להיריון.
לרוב, צוואר הרחם נמדד במהלך סקירת המערכות ובכל תלונה אשר מחשידה לאפשרות של
לידה מוקדמת כגון לחצים, כאבי בטן וצירים.
אולטרה-סאונד להערכת אורך צוואר הרחם לפני שבוע 24 להיריון הוא כלי שקיים להערכת
לידה מוקדמת, אך אינו הכלי המהימן ביותר. עם זאת, המדידה רלוונטית ומתבצעת גם
בשלבים מתקדמים יותר של ההריון, עד שבוע 34.
חשוב לציין כי אורך צוואר הרחם משתנה בהתאם למצב ההריון (לדוגמה, בהריון תאומים
הגישה וההתייחסות לאורך הצוואר עשויות להיות שונות מאשר בהריון יחיד). ככל שאורך
צוואר הרחם קצר יותר, כך גדלה הסבירות ללידה מוקדמת.
התקצרות צוואר הרחם – תסמינים וסימני אזהרה
התקצרות צוואר הרחם עשויה להתבטא בתסמינים מסוימים. עם זאת, לעיתים התקצרות
צוואר הרחם מתרחשת ללא תסמינים מורגשים כלל, ומתגלה רק בבדיקת אולטרה-סאונד
שגרתית. במקרים מסוימים, צוואר הרחם אף עשוי להתרחב או להתקצר ללא כאב או צירים
מורגשים, כך שלאישה לא יהיו סימני אזהרה עד שלב מתקדם בתהליך הלידה. לכן חשוב
לבצע מעקב היריון מסודר על מנת לאתר מוקדם ככל האפשר גורמי סיכון שניתן לטפל בהם,
כגון התקצרות צוואר הרחם.
צירים מוקדמים יכולים להיות אחד הסימנים ללידה מוקדמת, אך יחד עם זאת, יותר מ-80%
מהנשים שסובלות מצירים מוקדמים תלדנה במועד.
גורמי סיכון לקיצור צוואר הרחם
היסטוריה של לידה מוקדמת: לאישה בעלת היסטוריה קודמת של לידות מוקדמות (או הפלות
מאוחרות) גדל הסיכון ללידה מוקדמת נוספת. נשים שהריונן הקודם הסתיים בלידה מוקדמת
יש להן סיכוי של 25% עד 35% ללידה מוקדמת חוזרת. אם לאישה היסטוריה של לידה
מוקדמת או קיצור צוואר הרחם בהריון קודם, חשוב לדווח על כך לרופא כבר בתחילת
ההריון. במקרים אלה, יש לשקול מתן טיפול מניעתי בפרוגסטרון, לאור ההיסטוריה
המיילדותית.
הריון מרובה עוברים: נשים בהריון מרובה עוברים נמצאות בקבוצת סיכון מוגברת לצירים
מוקדמים ולקיצור צוואר הרחם. בהריונות תאומים למשל, יש סבירות גבוהה יותר שהלידה
תתרחש לפני שבוע 37.
אנומליות במערכת הרבייה: רחם דו קרני, חד קרני, או אי ספיקה של צוואר הרחם.
ניתוחים קודמים בצוואר הרחם: הליכים כירורגיים קודמים בצוואר הרחם עשויים, במקרים
מסוימים, להוות גורם סיכון.
זיהומים: דלקת בדרכי השתן, זיהומים נרתיקיים וזיהומים אחרים. לעתים קרובות, התקצרות
צוואר הרחם או צירים מוקדמים נגרמים על ידי גורמים הפיכים, כגון זיהומים. מסיבה זו, אחת
הבדיקות השגרתיות שתישלח היא תרבית שתן. דלקת בדרכי השתן עלולה להוביל לצירים
מוקדמים ולקיצור צוואר הרחם, ולכן טיפול מתאים בזיהום יכול למנוע התקדמות למצב זה.
התייבשות וחוסר שתייה מספקת: במיוחד בתקופת הקיץ, אך גם בחורף, אי-שתייה מספקת
עלולה להוביל להתייבשות. התייבשות גורמת לגוף להפריש הורמון הדומה במבנהו לפיטוצין
(הורמון הניתן להשראת לידה), וכתוצאה מכך עלולה לגרום לצירים מוקדמים ואף ללידה
מוקדמת ממש. הקפדה על שתייה מרובה היא קריטית למניעת מצב זה.
טיפול בקיצור צוואר הרחם
כאשר מאובחן קיצור של צוואר הרחם, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות:
טיפול בפרוגסטרון
מתן פרוגסטרון – ניתן בדרך כלל באמצעות נרות וגינליים (לשימוש בנרתיק) או בזריקה
לשריר. טיפול זה נחשב לטיפול חשוב בהפחתת הסיכון ללידה מוקדמת בעיקר אצל נשים עם
צוואר קצר או אלו שבעברן לידות מוקדמות. מתן התרופה יכול להפחית בכ-34% את הלידות
לפני שבוע 37.
תפר צווארי
תפר צווארי הוא פעולה כירורגית הנעשית בחדר ניתוח תחת הרדמה אזורית או כללית.
בפעולה זו מתבצעת קשירה של צוואר הרחם בתפר לא נספג אשר מוסר אם מתפתחת לידה
או סביב המועד הצפוי של הלידה (לרוב סביב 36-37 שבועות).
תפר צווארי מתבצע לרוב לא יאוחר משבוע 24 להיריון ורק כאשר אין תסמינים של צירים,
דימום משמעותי או ירידת מים.
מתן סטרואידים
בין השבועות 24-34 יש חשיבות גדולה למתן סטרואידים לצורך הבשלת ריאות העובר.
הטיפול הוכח כמשפר תוצאי היריון ואת מצבו של היילוד לאחר הלידה אם בכל זאת תתרחש
לידה מוקדמת. הטיפול ניתן בקורס של שתי זריקות בהפרש של כ-24 שעות.
הגדרת לידה מוקדמת
לידה מוקדמת היא לידה המתרחשת בין שבוע 20 ולפני תום 37 שבועות היריון. לידה כזו
מתרחשת בכ-6-7% מכלל ההריונות, ולפני שבוע 32 בשיעור של 1-2%. התוצאה של לידה
מוקדמת היא פגות, שמהווה גורם מוביל לתחלואה ולתמותה ביילודים.
צירי לידה מוקדמים מוגדרים כהתכווצויות רחמיות סדירות בתדירות של 1 ל-10 דקות, מלוות
בכאבים, הגורמות לאחד מהשינויים הבאים:
דינמיקה צווארית מתועדת (השוואה בין שתי בדיקות ידניות בטווח של שעתיים)
מחיקת צוואר הרחם של 80% או קיצור צוואר באולטרה-סאונד נרתיקי פתיחה צווארית של 2
ס"מ ויותר
חשיבות המעקב וטיפול מניעתי
אישה עם עבר של לידה מוקדמת ספונטנית או אישה בעלת מומי רחם, צריכה להיות במעקב
הריון רציף ומסודר. המעקב כולל ניטור עוברי, ניטור של פעילות רחמית ובדיקה של אורך
צוואר הרחם על ידי בדיקת אולטרה-סאונד, שהיא בעלת כושר ניבוי גבוה ללידה מוקדמת.
חשוב להדגיש כי חשיבותו של קיצור צוואר הרחם משתנה בהתאם לשבוע ההריון. קיצור
צוואר רחם בשבוע מוקדם (כמו שבוע 25) ייחשב משמעותי יותר ויוביל לשקילת טיפול
אקטיבי, כגון קורס להבשלת ריאות. לעומת זאת, קיצור צוואר רחם בשבוע מתקדם יותר
(כמו שבוע 32) יצריך הערכה מעמיקה יותר של מרקם הצוואר וקיום פתיחה, וייתכן שיכלול
גם בדיקה גופנית, וזאת כדי לקבוע את דרך הפעולה המתאימה ביותר.
אם מזוהים בשלבים מוקדמים של ההריון קיצור של צוואר הרחם, לפני שבוע 34, ההמלצה
המקובלת היא טיפול מניעתי על ידי נרות פרוגסטרון. מדובר בטיפול חשוב מאוד שהוכח
כיעיל למניעת לידה מוקדמת בנשים שאצלן נמצא קיצור של צוואר הרחם.
סיכום
המעקב והטיפול המתאימים, כמו מתן פרוגסטרון, תפר צווארי ומתן סטרואידים להבשלת
ריאות העובר, יכולים לשפר את תוצאות ההיריון במקרה של צוואר רחם מקוצר. החשיבות
של זיהוי גורמי הסיכון היא רבה, משום שחלקם ניתנים לטיפול או למניעה ומפחיתים את
הסיכון ללידה מוקדמת.
